Evaluación diagnóstica del paciente con dolor lumbar en la unidad de emergencia / Diagnostic evaluation of patients with low back pain in the emergency unit

El dolor lumbar inespecífico constituye un grave problema desalud pública en todo el mundo. La prevalencia estimada a lolargo de la vida del dolor lumbar puede ser tan alta como 84%,y la prevalencia del dolor lumbar crónico es cercana a 23%, con11%-12% de invalidez debido a esta condición. Los pacientes conesta dolencia suelen consultar en el servicio de urgencia para suevaluación y tratamiento. Debido a que es un síndrome común conetiología y evolución generalmente benignas, el médico de urgenciaspuede pasar por alto los hallazgos clínicos que orientan a unaenfermedad grave. Este artículo revisa los elementos clínicos en laanamnesis y examen físico importantes a considerar, con énfasisen las señales de alerta de enfermedad grave. Las señales de alertapueden orientar al clínico en la evaluación diagnóstica, tratamientoespecífico y la derivación a un especialista de columna. Entre lasbanderas rojas a considerar, se incluyen el antecedente de traumasignificativo en relación a la edad, el déficit motor o sensorialprogresivo, la incontinencia urinaria o fecal de reciente aparición, la pérdida de tono del esfínter anal, anestesia en silla de montar,antecedentes de cáncer con metástasis ósea y la sospecha de infecciónespinal. En los pacientes sin elementos clínicos de riesgo o gravedad,el estudio diagnóstico por imágenes y los exámenes de laboratorio amenudo no son necesarios. Aunque existen numerosos tratamientospara el dolor lumbar agudo inespecífico, la mayoría tienen escasaevidencia que avale su costo-beneficio. La educación del paciente ylos medicamentos antiinflamatorios no esteroidales, paracetamol yrelajantes musculares son beneficiosos.

Non-specific low back pain has become a major public health problem worldwide. The lifetime prevalence of low back pain is reported to be as high as 84 percent, and the prevalence of chronic low back pain is about 23 percent, with 11 percent-12 percent of the population being disabled by low back pain. Patients with low back pain commonly present in the emergency department for evaluation and treatment. Because it is a common syndrome with a generally benign origin, the examiner may overlook markers of serious disease. This article reviews the important historical and physical factors to consider, with an emphasis on the red flags of serious disease. Certain red flags should prompt aggressive treatment or referral to a spine specialist, whereas others are less concerning. Serious red flags include significant trauma related to age, major or progressive motor or sensory deficit, new-onset bowel or bladder incontinence or urinary retention, loss of anal sphincter tone, saddle anesthesia, history of cancer metastatic to bone, and suspected spinal infection. Without clinical signs of serious pathology, diagnostic imaging and laboratory testing often are not required. Although there are numerous treatments for nonspecific acute low back pain, most have little evidence of benefit. Patient education and medications such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs, acetaminophen, and muscle relaxants are beneficial.

Evaluación primaria en la unidad de emergencia / Primary assessment in the emergency departments

Los Servicios de Urgencia corresponden a centros de atención de alta complejidad médica que no presentan restricciones de entrada a los usuarios. Se atiende a pacientes con motivos de consulta indiferenciados, cursando desde etapas iniciales de la enfermedad hasta presentaciones avanzadas con riesgo vital. El enfrentamiento inicial del paciente con patología indiferenciada aguda en la unidad de emergencia se denomina evaluación primaria. La evolución y el pronóstico de los enfermos se verán influenciados por la detección y manejo oportuno de aquellas condiciones que amenazan su vida o funcionalidad. La evaluación primaria es una aproximación estructurada e indiferenciada al paciente con patología aguda potencialmente grave que permite la pesquisa oportuna y el tratamiento de aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida o funcionalidad de los enfermos. En ella se propone un orden sistemático y reproducible para realizar la primera aproximación diagnóstica al paciente con patología aguda indiferenciada, reduciendo la posibilidad de omitir elementos que lleven a error o retraso diagnóstico en situaciones de riesgo vital. Se considera la exploración física detallada de la vía aérea (A), la respiración (B), la circulación (C), alteraciones neurológicas (D) y el examen físico sistemático (Exposición). En este artículo se exponen los objetivos, las características y la implementación de esta estrategia de enfrentamiento de los enfermos en la unidad de emergencia.

The emergency departments are highly complex medical systems offered without restrictions to users. It serves patients with undifferentiated reasons for consultation, ranging from early stages of the disease to life-threatening advanced presentations. The acute undifferentiated patient’s initial evaluation in the emergency unit is called primary assessment. The evolution and prognosis of emergency patients will be influenced by the detection and timely management of these life-threatening conditions. The primary assessment is a structured approach to the patient with undifferentiated acute potentially serious pathology that allows timely screening and treatment of conditions that endanger life or functionality of the sick. It proposes a systematic and reproducible initial diagnostic approach to patients with undifferentiated acute disease, reducing the possibility of missing elements that lead to diagnostic error or delay in life-threatening situations. It involves the detailed physical examination/assessment of airway (A), breathing (B), circulation (C), neurologic abnormalities (D) and head to toe examination (Exposure).This article outlines the objectives, features and implementation of this strategy of initial assessment of patients in the emergency unit.

Evaluación del paciente adulto con fiebre sin foco clínico evidente en la unidad de emergencia / Evaluation adult patient with fever without source in the emergency department

La fiebre es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia (SU), concentrando el 4,4 por ciento a 7,5 por ciento de las consultas. La evaluación del paciente adulto con fiebre en el servicio de urgencias siempre es un desafío. Aunque la condición subyacente que ocasiona los síntomas puede variar considerablemente, se requiere una aproximación diagnóstica sistematizada, identificando las categorías de riesgo y diferenciando las causas infecciosas que requieren tratamiento antimicrobiano. A pesar de ser un motivo de consulta frecuente no existe un manejo médico estandarizado. El amplio espectro de presentaciones puede ir desde pacientes graves y comprometidos, a pacientes de buen aspecto general febriles, siendo estos últimos donde la estratificación de riesgo es fundamental, reconociendo las poblaciones de riesgo elevado (inmunocomprometidos, embarazadas y el adulto mayor) que pueden tener infecciones graves y complicaciones asociadas serias. En el adulto joven febril sin foco evidente y sin factores de riesgo, se mantiene la discusión si existe algún marcador que por sí solo permita estratificar el riesgo en este grupo. En este contexto, ni el hemograma ni los biomarcadores de inflamación sistémica como la proteína C reactiva y la procalcitonina sérica han demostrado claros beneficios a favor de su uso. La implementación de un protocolo estandarizado basado en la evidencia en la evaluación y tratamiento del paciente adulto febril sin foco clínico evidente nos permitiría optimizar el uso de los recursos de salud y racionalizar el uso de antimicrobianos.

Febrile illness is one of the most frequent causes of attendance at emergency departments (EDs) worldwide, accounting for 4.4 to 7.5 percent of all ED consultation. The evaluation of adult patients with fever in the emergency department is always a challenge. Although the underlying conditions causing the symptom of fever vary considerably, it requires a systematic approach regardless of the underlying condition, concentrating upon a primary division between bacterial infections and other conditions and subsequent risk stratification, often using the same parameters. Despite being a frequent complaint there is no a standard medical management. The broad spectrum of presentations can range from serious and committed patients to patients in good general appearance with fever, the latter being where risk stratification is essential, recognizing high-risk populations (immunocompromised, pregnant women and the elderly) who may have infections and more serious complications. In the young adult patient, fever without apparent focus, with no risk factors, there is still debate as to whether there is a marker that allows itself to stratify risk in this group. In this context, the blood cell count and biomarkers of systemic inflammation such as C-reactive protein and procalcitonin have not shown clear results in favor of its use. The implementation of a standardized protocol based on the evidence in the assessment and treatment of febrile adult patients without clinically apparent focus allow us to optimize the use of health resources and rational antimicrobials use.